使用單位名稱

所屬行業

組織機構代碼

法定代表人(負責人)

使用單位地址

區（縣）      街（鄉鎮）

郵政編碼

安全管理部門

安全管理人員

聯系電話

產權單位

聯系人

聯系電話

登記設備基本信息

設備名稱

設備類別

□固定式壓力容器  □移動式壓力容器 □氧艙

設備品種

固定式壓力容器：□第一類壓力容器 □第二類低壓容器 □第二類中壓容器

□第三類低壓容器 □第三類中壓容器 □高壓容器 □超高壓容器

移動式壓力容器：□鐵路罐車  □汽車罐車  □長管拖車  □罐式集裝箱

氧艙：□醫用氧艙 □高壓氧艙 □再壓艙 □海拔試驗艙 □潛水鐘

作用分類

□反應容器 □換熱容器 □分離容器 □儲存容器 □球形儲罐 □深冷容器

設備代碼

設備注冊代碼

設計單位

設計許可證編號

產品圖號

設計使用年限

制造單位

制造許可證編號

制造監檢單位

制造監檢證書編號

制造日期

產品編號

產品合格證編號

安裝單位

告知日期

竣工日期

修理改造單位

告知日期

竣工日期

設計壓力

殼程

     MPa

設計溫度

殼程

℃

最高允

許工作

壓  力

殼程

         MPa

管程

     MPa

管程

℃

管程

         MPa

夾套

     MPa

夾套

℃

夾套

         MPa

殼程介質

管程介質

夾套介質

單位內部編號

投用日期

所在車間分廠

氧艙照明

□內照 □外照

氧艙空調電機

□內置 □外置

氧艙容限（人）

氧艙測氧方法

□熱磁 □固定電極 □液態電極

醫療機構登記號

罐車牌號

罐車結構型式

罐車底盤號碼

設備變更情況

變更項目

變更類別

變更原因

變更日期

運行方式

□長期使用□間歇使用□備用

用途

□自用□租賃□生產□生活

設備檢驗情況

檢驗單位

檢驗日期

檢驗類別

檢驗結論

檢驗報告編號

下次檢驗日期

辦理使用登記需提交材料清單（已提交的在對應序號前“□”內打“√”，否則打“×”）

□1、使用單位組織機構代碼證或個人身份證明（需加蓋使用單位公章的復印件1份存檔）

□2、壓力容器產品合格證及壓力容器產品數據表（驗原件，復印件1份存檔）

□3、特種設備制造監督檢驗證書（新壓力容器，驗原件），檢驗報告（舊壓力容器，驗原件）

□4、壓力容器安裝質量證明及投入使用前的驗收資料（驗原件）

□5、移動式壓力容器車輛走行部分行駛證（驗原件，復印件一份存檔）

□6、醫用氧備案表（加蓋使用單位公章，驗原件）

□7、使用單位與產權單位簽訂的明確安全責任的合同或協議（承包或租賃設備，驗原件）

    在此申明：所申報的內容真實；在使用過程中，將嚴格執行《特種設備安全法》、《特種設備安全監察條例》及相關安全技術規范規定，對本單位的壓力容器安全和節能全面負責，并承諾嚴格履行以下責任：

1、按要求設置安全管理機構和配備安全管理人員；

2、建立并且有效實施壓力容器使用安全管理制度、崗位安全責任制和操作規程；

3、逐臺建立壓力容器安全技術檔案并且由其管理部門統一保管；

4、對壓力容器進行經常性日常維護保養、定期安全檢查和年度檢查，確保安全附件、安全保護裝置等按期檢定或校驗，工作參數正確，靈敏可靠；

5、加強對作業人員的安全教育和培訓，保證作業人員持證上崗，按章操作；

6、檢驗合格有效期屆滿前1個月提出定期檢驗要求，并做好定期檢驗的相關準備工作；

7、出現故障或者發生異常情況，應對其進行全面檢查，消除事故隱患后方可繼續使用。對存在嚴重事故隱患，無改造、維修價值或者超過安全技術規范規定的使用年限的，及時予以報廢，并向原登記的特種設備安全監督管理部門辦理注銷手續；壓力容器改造、長期停用、移裝、使用單位變更或更名時，及時辦理變更登記。

8、制定事故應急救援措施并適時組織演練；

9、保障壓力容器安全運行必要的投入；

10、主動接受質量技術監督部門的監督管理。

申請單位法定代表人（簽章）：                職務：           日期：      年   月   日

使用單位填表人員：

使用單位安全管理人員：

聯系電話：                                                            使用單位（公章）

                                                                             年   月   日

登記意見：

登記機關登記人員：                  日期：                          登記機關（專用章）

                                                                             年   月   日

安全狀況等級：        監管類別：□重點監控  □非重點監控    使用登記證編號：

領取人: